CENTRUM TERAPII AUTYZMU
A L E A
1.Czy dziecko spogląda na przedmiot,który mu pokazujesz? Tak Nie 2. Czy miałeś kiedyś wrażenie ,że dziecko może mieć problem ze słuchem? Tak Nie 3. Czy dziecko bawi się w udawanie, albo w zabawy na niby? (np. udaje, że pije z pustego kubeczka, udaje, że rozmawia przez telefon, albo udaje, że karmi lalkę lub pluszową zabawkę?) Tak Nie 4. Czy dziecko lubi się wspinać na przedmioty? (np. na meble, na drabinki na placu zabaw lub na schody?) Tak Nie 5. Czy dziecko wykonuje nietypowe ruchy palcami
6. Czy dziecko wskazuje palcem aby o coś poprosić lub uzyskać pomoc? (np. czy wskazuje na przekąskę lub zabawkę, która jest poza jego zasięgiem?) Tak Nie 7. Czy dziecko wskazuje palcem aby pokazać Ci coś interesującego? (np. czy wskazuje na samolot lecący na niebie lub na przejeżdżającą ciężarówkę?) Tak Nie 8. Czy dziecko jest interesuje się innymi dziećmi? (np. obserwuje inne dzieci, uśmiecha się do nich lub podchodzi?)Tak Nie
19. Gdy dzieje się coś nowego, czy wtedy Twoje dziecko spogląda na Ciebie, by sprawdzić Twoją reakcję, jak się z tym czujesz? (np. gdy dziecko usłyszy jakiś nowy lub zabawny dźwięk lub zobaczy nową zabawkę, czy popatrzy wtedy na Twoją twarz?) Tak Nie 20. Czy dziecko lubi zabawy ruchowe? (np. być kołysane, podrzucane u Ciebie na kolanach) Tak Nie
1.Czy dziecko spogląda na przedmiot,który mu pokazujesz? Tak Nie 2. Czy miałeś kiedyś wrażenie ,że dziecko może mieć problem ze słuchem? Tak Nie 3. Czy dziecko bawi się w udawanie, albo w zabawy na niby? (np. udaje, że pije z pustego kubeczka, udaje, że rozmawia przez telefon, albo udaje, że karmi lalkę lub pluszową zabawkę?) Tak Nie 4. Czy dziecko lubi się wspinać na przedmioty? (np. na meble, na drabinki na placu zabaw lub na schody?) Tak Nie 5. Czy dziecko wykonuje nietypowe ruchy palcami
Wyniki mozna konsulotwać telefonicznie
z terapeutą w czasie dyżuru telefonicznego
w każdy poniedziałek 18-20
połączenie i konsultacja bezpłatne) oraz osobiście
po umówionej wizycie /bezpłatnie
690-306-334
KWESTIONARIUSZ CHAT
1.Czy dziecko spogląda na przedmiot,który mu pokazujesz? Tak Nie
2. Czy miałeś kiedyś wrażenie ,że dziecko może mieć problem ze słuchem? Tak Nie
3. Czy dziecko bawi się w udawanie, albo w zabawy na niby? (np. udaje, że pije z pustego kubeczka, udaje, że rozmawia przez telefon, albo udaje, że karmi lalkę lub pluszową zabawkę?) Tak Nie
4. Czy dziecko lubi się wspinać na przedmioty? (np. na meble, na drabinki na placu zabaw lub na schody?) Tak Nie
5. Czy dziecko wykonuje nietypowe ruchy palcami dłoni przy swoich oczach? (np. czy Twoje dziecko macha dłońmi blisko przed swoimi oczami?) Tak Nie
6. Czy dziecko wskazuje palcem aby o coś poprosić lub uzyskać pomoc? (np. czy wskazuje na przekąskę lub zabawkę, która jest poza jego zasięgiem?) Tak Nie
7. Czy dziecko wskazuje palcem aby pokazać Ci coś interesującego? (np. czy wskazuje na samolot lecący na niebie lub na przejeżdżającą ciężarówkę?) Tak Nie
8. Czy dziecko jest interesuje się innymi dziećmi? (np. obserwuje dzieci, uśmiecha się do nich lub podchodzi?) Tak Nie
9. Czy dziecko przynosi Ci przedmioty, aby Ci je pokazać lub podnosi je tak, abyś mógł/mogła zobaczyć – nie po to aby uzyskać pomoc, ale tylko po to, by je pokazać? (np. pokazuje auto,piłke?) Tak Nie
10. Czy dziecko reaguje,na swoje imię? Tak Nie
11.Czy dziecko odwzajemnia Twój uśmiech? Tak Nie
12. Czy dziecko bywa rozdrażnione z powodu codziennych głośnych dźwięków? Tak Nie
13. Czy dziecko potrafi chodzić? Tak Nie
14. Czy dziecko patrzy Ci w oczy gdy do niego mówisz, gdy się z nim bawisz lub gdy je ubierasz? Tak Nie
15. Czy dziecko próbuje naśladować to, co Ty robisz? (np. „papa”, klaskanie cmokanie) Tak Nie
16. Jeśli Ty odwrócisz głowę, by na coś spojrzeć, czy Twoje dziecko również odwraca głowę, by spojrzeć na to samo co Ty? Tak Nie
17. Czy dziecko próbuje zwrócić na siebie Twoją uwagę, byś na nie patrzył/a? (np. czy Twoje dziecko spogląda na Ciebie by zostać pochwalone lub czy mówi „popatrz”, „patrz na mnie”?) Tak Nie
18. Czy dziecko rozumie polecenia bez gestykulacji? Tak Nie
19. Gdy dzieje się coś nowego, czy wtedy Twoje dziecko spogląda na Ciebie, by sprawdzić Twoją reakcję, jak się z tym czujesz? (np. gdy dziecko usłyszy jakiś nowy lub zabawny dźwięk lub zobaczy nową zabawkę, czy popatrzy wtedy na Twoją twarz?) Tak Nie
20. Czy dziecko lubi zabawy ruchowe? (np. być kołysane, podrzucane u Ciebie na kolanach) Tak Nie
II. RÓWNOWAGA I RUCH
Pierwsza część pytań odnosi się do podwrażliwości, a druga do nadwrażliwości.
Ma słabą równowagę.............................................................................. TAK (1) NIE (0)
Ma lub miał duże problemy z nauką jazdy na rowerze............................TAK (1) NIE (0)
Podpiera głowę podczas rysowania pisania.............................................TAK (1) NIE (0)
Lubi kręcić się na karuzeli, krześle obrotowym....................................... TAK (1) NIE (0)
Często huśta się na krześle lub przyjmuje pozycję głową do dołu.......... TAK (1) NIE (0)
Uwielbia huśtanie się na huśtawkach......................................................TAK (1) NIE (0)
Uwielbia szybki ruch............................................................................... TAK (1) NIE (0)
Wygląda na przerażonego w przestrzeni/ nie huśta się itp......................TAK (1) NIE (0)
Unika szybkiego ruchu.............................................................................TAK (1) NIE (0)
Ma chorobę lokomocyjną.........................................................................TAK (1) NIE (0)
Lubi ruch, który sam inicjuje nie lubi, gdy ktoś nim porusz, huśta........... TAK (1) NIE (0)
Nie lubi próbować nowych zadań ruchowych…..................................... TAK (1) NIE (0)
Nie lubi wysokości, boi się wspinać…......................................................TAK (1) NIE (0)
SUMA _______
III. KOORDYNACJA
Ma problemy z manipulacją/ cięcie, rysowanie, zapinanie...................... TAK (1) NIE (0)
Jest niezgrabny ruchowo, często przewraca się…..................................TAK (1) NIE (0)
Ma trudności z uczeniem się nowych aktywności ruchowych…...............TAK (1) NIE (0)
Ma trudności z różnicowaniem prawo-lewo /powyżej 7 r.Ŝ.......................TAK (1) NIE (0)
Nie trzyma kartki drugą ręką, gdy pisze lub rysuje…...............................TAK (1) NIE (0)
Źle trzyma ołówek................................................................................... TAK (1) NIE (0)
Brzydko pisze, nie mieści się w liniach................................................... TAK (1) NIE (0)
Nie potrafi wiązać sznurowadeł, miał trudności z nauczeniem się......... TAK (1) NIE (0)
Ma trudności z posługiwaniem się sztućcami......................................... TAK (1) NIE (0)
Ma trudności w łapaniu i /lub kopaniu piłki….......................................... TAK (1) NIE (0)
SUMA______________
IV. NAPIĘCIE MIĘŚNI
Wygląda na rozluźnionego, wiotkiego…..................................................TAK (1) NIE (0)
Ma nieprawidłową postawę, gdy siedzi lub stoi....................................... TAK (1) NIE0)
Zbyt mocno ściska przedmioty/ np. ołówek............................................. TAK (1) NIE(0)
Zbyt lekko ściska przedmioty/ np. ołówek............................................... TAK (1) NIE (0)
Szybko się męczy.....................................................................................TAK (1) NIE (0)
Unika zabaw i gier ruchowych…............................................................. TAK (1) NIE (0)
Podpiera głowę podczas rysowania, pisania...........................................TAK (1) NIE (0)
Raczej prowadzi siedzący tryb życia....................................................... TAK (1) NIE (0)
Jest niezgrabny ruchowo.........................................................................TAK (1) NIE (0)
Ma trudności z podnoszeniem cięższych przedmiotów...........................TAK (1) NIE (0)
SUMA _______
V. SŁUCH
Jest zirytowany , pobudzony lub zalękniony w miejscach gdzie jest
głośno..................................................................................................... TAK (1) NIE (0)
Jest bardzo wrażliwy na dźwięki..............................................................TAK (1) NIE (0)
Trudno mu skupić uwagę w miejscu hałaśliwym…...................................TAK (1) NIE (0)
Myli się wykonując polecenia słowne..................................................... TAK (1) NIE (0)
Potrzebuje powtarzania poleceń, wskazówek..........................................TAK (1) NIE (0)
Myli podobne dźwiękowo słowa...............................................................TAK (1) NIE (0)
Zatyka uszy na niektóre dźwięki..............................................................TAK (1) NIE (0)
Lubi dziwne dźwięki, lubi powtarzać pewne dźwięki................................TAK (1) NIE (0)
Mruczy, śpiewa, mówi do siebie podczas wykonywania zadania............TAK (1) NIE (0)
Unika zabawek innych przedmiotów wydających dźwięki........................TAK (1) NIE (0)
SUMA _______
VI. WZROK
Nadwraźliwy na światło, woli światło rozproszone, półmrok.....................TAK (1) NIE (0)
Ma problemy z różnicowaniem kształtów.................................................TAK (1) NIE (0)
Krótki okres fiksacji wzrokowej /skupienia wzroku na przedmiocie......... TAK(1)NIE (0)
Z trudnością śledzi poruszający się przedmiotu/ gubi go.........................TAK (1) NIE (0)
Często mruga, ma ból głowy, załzawione oczy po czytaniu....................TAK (1) NIE (0)
Jest bardzo pobudzony, gdy ma do czynienia z wieloma bodźcami wzrokowymi............................................................................................. TAK (1) NIE (0)
Odmawia zasłaniania oczu, ograniczenia widzenia..................................TAK (1) NIE (0)
Odwraca litery, sylaby, słowa.................................................................. TAK (1) NIE (0)
Ma problemy z przepisywaniem z tablicy, książki....................................TAK (1) NIE (0)
Mruży oczy podczas słonecznego dnia................................................... TAK (1) NIE (0)
SUMA _______ VII.
WĘCH
Nadwrażliwy na pewne zapachy............................................................. TAK (1) NIE (0)
Ignoruje nawet ostre i nieprzyjemne zapachy..........................................TAK (1) NIE (0)
Ma trudności z różnicowaniem zapachów............................................... TAK (1) NIE (0)
Często zatyka nos mówiąc, że „śmierdzi”................................................TAK (1) NIE (0)
Nie je pokarmów bez wcześniejszego wąchania.....................................TAK (1) NIE (0)
Nadwrażliwy na zapach perfum, mydła, wody kolońskiej.........................TAK (1) NIE (0)
Lubi wąchać różne rzeczy nie służące dojedzenia................................. TAK (1) NIE (0)
Lubi mocno doprawione pokarmy........................................................... TAK (1) NIE (0)
Preferuje pokarmy o łagodnym smaku................................................... TAK (1) NIE (0)
Ma łatwy odruch wymiotny na wiele zapachów....................................... TAK (1) 0)
SUMA _______ VIII.
UWAGA I ZACHOWANIE
Jest nerwowy, pobudzony...................................................................... TAK (1) NIE (0)
Jest impulsywny /„wyrywa się” zanim zakończymy instrukcję..................TAK (1) NIE (0)
Ma problemy z organizacją zachowania, wykonywanych zadań..............TAK (1) NIE (0)
Nie może dłużej skupić się na zadaniu....................................................TAK (1) NIE (0)
Bardzo lubi biegać, skakać, jest ciągle w ruchu...................................... TAK (1) ) NIE (0)
Szybko i łatwo pobudzony przez dźwięki, światło itd..………………........TAK (1) NIE (0)
Niespokojny wówczas, gdy trzeba być cicho i koncentrować się............ TAK (1) NIE (0)
Łatwo przechodzi od płaczu do śmiechu................................................ TAK (1) NIE (0)
Szybko się rozprasza...............................................................................TAK (1) NIE (0)
Lubi biegać podskakiwać, być w ruchu....................................................TAK (1) NIE (0)